Formulaire en ligne

Votre nom et prénom (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

Votre adresse (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Votre numéro de téléphone (obligatoire)

Veuillez svp répondre à toutes les questions.

Etes-vous déjà donneur de sang ?
OuiNon

Si non, s'agit-il d'une raison médicale ?
OuiNon

Avez-vous une maladie nécessitant un suivi régulier ?
OuiNon

Avez-vous l'habitude de prendre des médicaments ?
OuiNon

Si oui, lesquels et pour quelles raisons ?

Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou opéré ?
OuiNon

Si oui, précisez la date et le motif de l'hospitalisation. En gardez vous une gêne ?

Avez-vous eu une hépatite virale et/ou une jaunisse ?
OuiNon

Avez-vous déjà eu une crise de paludisme ?
OuiNon

Avez-vous séjourné plus d'un an cumulé dans les îles britanniques entre 1980 et 1996 ?
OuiNon

Etes-vous ou avez-vous été traité pour une maladie de coeur ou des vaisseaux sanguins ?
OuiNon

si oui, laquelle ?

Etes-vous ou avez-vous été traité pour une tension artérielle élevée ?
OuiNon

Avez-vous eu des crises d'épilepsie ?
OuiNon

Avez-vous déjà eu des crises d'asthme ?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence ?

Quel traitement ?

Avez-vous déjà fait une réaction allergique sévère ?
OuiNon

Etes-vous traité pour dépression nerveuse ?
OuiNon

Si oui, précisez le traitement ?

Etes-vous diabétique ?
OuiNon

Souffrez-vous d'une maladie de la thyroïde ?
OuiNon

Si oui, laquelle ?

Etes-vous ou avez-vous été traité pour reflux gastrique ?
OuiNon

Etes-vous ou avez-vous été traité pour anémie ?
OuiNon

Avez-vous été traité pour une autre maladie de sang ?
OuiNon

Si oui, laquelle ?

Y a-t-il des troubles de la coagulation dans votre famille ?
OuiNon

Si oui, en êtes-vous atteint ?
OuiNon

Précisez quel type:

Avez-vous déjà eu un lumbago ou une sciatique ?
OuiNon

Etes-vous déjà eu une hernie discale ?
OuiNon

Avez-vous été traité pour une maladie grave ?
OuiNon

Si oui, laquelle ?

Etes-vous enceinte ou avez-vous accouché depuis moins de 6 mois ?
OuiNon

Si oui, date de l'accouchement :

Avez-vous des questions ou des remarques ? N'hésitez pas à nous en faire part:

Je déclare avoir répondu honnêtement aux questions ci-dessus :
OuiNon